田中接骨院(認定の手続)
   
ワンポイント講座                   田中接骨院
第19回 認定の手続 
介護保険において認定の申請から要介護認定・要支援認定までの流れを図解にて説明し、またその認定に不満がある場合には都道府県の介護保険審査会に対して不服申立(審査請求)を行うことができますので、そのイメージをつかんで頂くために図解で説明します。

要介護認定・要支援認定の申請は、被保険者本人またはその家族が行いますが被保険者はその申請の代行を@指定居宅介護事業者、A介護保険施設、B社会保険労務士に依頼することができます。

 
 
   
 
 
申請
要介護認定・要支援認定を受けようとする被保険者は、市町村に要介護認定等の申請をする必要があります。
 
要介護認定・要支援認定は、市町村の職権で行われることはなく、被保険者からの申請に基づいて行われます。
 
要介護認定等の申請は、被保険者本人またはその家族が行います。
 
申請の際に提出する申請書には、被保険者証を添付する必要があります(第2号被保険者で、被保険者証の交付を受けていないときは不要です)。
 
第2号被保険者の申請には、医療保険の被保険者証等の提示が必要です。
 
申請は、被保険者(またはその家族)が行うのが原則ですが、被保険者はその申請の代行を、@指定居宅介護事業者、A介護保険施設、B社会保険労務士に依頼することができます。
 
要介護認定・要支援認定が行われた場合には、その効力は申請日に遡るとされており、申請日以降に利用したサービスは、保険給付の対象になります。
 
申請前であっても、緊急やむをえない理由から申請前に利用したサービスで市町村が必要と認めたものについては例外的に保険給付の対象になります。
 
 
 
申請
   
 
市町村に申請書を提出
 
認定調査および主治医の意見の聴取

申請を受け付けた市町村は、被保険者の日常生活動作や問題行動の状況等について必要な認定調査を行うとともに、被保険者の主治医に対して医学的な意見を求めます。

 
認定調査とは、被保険者の日常生活動作や問題行動の状況、被保険者の病状や受けている医療の状況について、認定調査票を用いて調査するものです。
 
認定調査は、面接して行います。この場合、被保険者が認定調査に正当な理由なく応じないと申請が却下されることがあります。
 
市町村が認定調査を行う場合には、市町村の職員が調査員となりますが市町村が@指定居宅介護事業者、A介護保険施設に委託することもできます。
 
市町村が@指定居宅介護事業者、A介護保険施設に委託した場合には、委託された@指定居宅介護事業者、A介護保険施設に所属する介護支援専門員(ケアマネジャー)が調査員となります。
 
市町村は、被保険者が要介護認定等の申請書に記入した主治医に対して、主治医意見書の提出を求めます。
 
 
 
認定調査
主治医意見書の提出

 
 
 
認定調査
 
審査・判定
 
認定調査を行い主治医の意見書の提出を受けた市町村は、その結果を市町村の付属機関である介護認定審査会に通知して、審査・判定を求めます。
 

介護認定審査会は、@要介護状態・要支援状態に該当するか否か、A要介護状態にあたる場合には、該当する要介護状態区分(要介護度)B第2号被保険者については、要介護状態等が特定疾病によるものか否か、について審査・判定をします。

 
審査・判定は、コンピュータによる一次判定とそれを原案にした二次判定の2段階で行われます。
 
一次判定では、認定調査票の基本調査主治医意見書のデータに基づいて、コンピュータを使って申請者の要介護度等を推計します。
 

介護認定審査会は、矛盾の有無などを検討して一次判定の結果を確定させます。そして、確定された一次判定の結果の変更の必要性を検討し、要介護度を決定します。(二次判定)

 
 
 
審査・判定
   
 
介護認定審査会
 
市町村による認定
 
介護認定審査会から、審査・判定の結果の通知を受けた市町村、その結果に基づいて、要介護認定、要支援認定または却下の決定をします。
 

認定の結果は、市町村から申請をした被保険者へ直接通知されます。この際、該当する要介護状態区分や要支援者に該当する旨を被保険者証に記載し、これを被保険者に返付します。

 
申請を受け付けた市町村は、原則申請後30日以内に認定を行い、その結果を申請者に通知する必要があります。
 
ただし、審査・判定など調査に日時を要するなどの理由で申請日から、30日以内に認定を行うことができない場合には、例外的に30日以内に、被保険者に認定に要する期間および理由を通知したうえで延期することができます。
 

なお、所定の期間までに認定結果の通知がなされないときは、被保険者は申請の却下が行われたものとみなすことができます。被保険者申請が却下されたものとみなすことによって、介護保険審査会への審査請求(不服申立)をすることができるようになります。

 
 
 
認定
 
 
 
認定の結果
 
不服申立 (審査請求)
 
要介護認定等の結果は、市町村から被保険者に通知されますが、この結果に不服のある被保険者は、その不服申立を介護保険審査会に行うことができます。この不服申立を審査請求といいます。
 

要介護認定等に対する不服申立(審査請求)は、都道府県が設置する介護保険審査会に対して行います。

 
 
 
不服申立
(審査請求)

 
 
 
不服の申立
 
 
ページの先頭へ
Tanaka Bonesetter
 
接骨院紹介
こむらがえりの応急処置
焼津案内
趣味
リンク
ホーム
  ■Copyright (C) 2004 Tanaka Bonesetter All Rights Reserved. ■