志太・榛原地域救急医療センター 利用者アンケート

①ご記入していただいている方について、教えてください。
　ご住所　　　　　　　　　　　
　受診された方の年齢　　　　　
　受診された方との関係　　　　
　何時ごろ診察をうけましたか　

②当センターのことをどこでお知りになりましたか
　　
　　「8.その他」の場合、どこでお知りになりましたか
　　

③利用者のご意見をお聞かせください。
　医師の対応　　　　　
　看護師の対応　　　　
　受付事務の対応　　　
　施設の設備や衛生面　
　施設の場所　　　　　
　全体の満足度　　　　

④その他、ご意見等がありましたらお聞かせください。