丸味屋酒店・ご注文フォーム

■ お名前	：	様
■ ふりがな（ひらがな）	：	さま
■ 年齢	：	歳　　※未成年者の飲酒は法律で禁止されています。
■ 性別	：	男　　女
■ E-mail（半角英数字）	：
間違い防止の為、もう一度お願いします。 ■ E-mail（半角英数字）	：
■ 郵便番号	：
■ ご住所　　「半角カタカナ」は使用不可、カタカナ箇所は全角で	：
■ お電話番号	：
■ お支払い方法	：

※ご注文記入例		（記入例）英君純米吟醸/EK-JG2572/720ml
■ (1)商品名/商品№/容量ml	：
■ 本数	：	本
■ (2)商品名/商品№/容量ml	：
■ 本数	：	本
■ (3)商品名/商品№/容量ml	：
■ 本数	：	本
■ (4)商品名/商品№/容量ml	：
■ 本数	：	本
■ (5)商品名/商品№/容量ml	：
■ 本数	：	本
■ (6)商品名/商品№/容量ml	：
■ 本数	：	本
■ のし紙　（表書き）	：	その他の場合
■ のし紙　内のし/外のしの指定	：
■ のし紙にお入れするお名前（贈り主のお名前）	：

以下、お届先がご依頼主と異なる場合（贈答用ギフト等）は、入力して下さい。　お届け先が複数の場合は下の【メッセージ欄】にご記入ください。

【お届け先】

◆お名前	：	様
◆郵便番号	：
◆ご住所（半角カタカナは使用は不可、全角で）	：
◆お電話番号	：

■その他、ご意見・ご質問・ご要望・配達到着日・時間指定等がございましたら、下記のメッセージ欄にご記入ください。

■ご依頼主とお届け先が異なる場合（贈答用ギフト等）、お支払い方法は、「銀行振込・クレジットカード」となります。
「のし紙」「包装代」は無料です。

◆お支払い方法が「クレッジットカード」の場合、
「フリーメール」「ウェブメール（Hotmail等）」でのお支払い手続きが出来ませんのでご使用可能な他のメールアドレス（パソコン・携帯電話等）を御記入下さい。

【メッセージ欄】