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災害時の安否確認フォームを開設しました。
    ご家族の状況、家屋の状態をご連絡ください。
    収集データは、安否確認・物資配給資料として
    活用します。


世帯主名   
例: 厚原 太郎(スペース全角)
確認者名   
例: 太郎 恵子 優(スペース全角)
班名     
例: 厚原西16-9 (数値半角)
住所     

連絡先TEL  
例: 71-1234 (半角)
連絡事項、その他