4x4KITAGAWA-FAX注文書

Ｆ　Ａ　Ｘ　注　文　書
ＦＡＸ：０５４－３６９－５８７９　ＴＥＬ：０５４－３６９－０２７８
振込先：静岡銀行　興津支店　（普）０１３７４５８　（有）北川自動車商会

注文方法	１．下記事項を書き込みいただき、印刷しＦＡＸして下さい。（※は必須事項）２．休日を除き５日以上連絡がない場合は、お手数ですが電話にて連絡お願いいたします。

※お名前、フリガナ	様　　フリガナ
※電話番号
FAX番号
※配送先住所	〒　住所１住所２
※弊社より総額や納期等の連絡先	上記電話番号へ　時刻まで電話可　　　上記FAX番号へ
※配送時間指定（いづれかにチェック下さい）	希望なし　午前中　12～14時　14～16時　16～18時 18～20時 20～21時
※入金方法（いづれかにチェック下さい）	代引き　銀行振込（御入金確認後発送）
※取り付け車種（多車種の場合は備考欄に書いて下さい）	車種：　　タイプ：幌ﾊﾞﾝﾜｺﾞﾝ 5速 4速 AT 型または初年度登録年月日：

商　　品　　名	商品番号	金額	数量	備　　考（ｵﾌﾟｼｮﾝや色などご記入下さい）
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【弊社記入欄】・金額は消費税込みの金額です・送料は基本1,000円+消費税ですが、重量/大きさ/地域により異なる場合があります。　送料［　　　　　　　　　円］　代引き手数料［　　　　　　　　円］　合計金額［　　　　　　　　　　　　　　円］