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『五なぜの法則』

元祖「トヨタ生産方式」に基づいた「なぜなぜ分析」の進め方 

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作成日'11/07/14

改定日'18/07/04

はじめに --------- HP

頂いたコメント

最下段にコメント欄あり

 1.五回のなぜ --------  1

 2.五なぜの目的 ------  1

 3.問題発生の原因 ----  1

4.五なぜの法則  ------  2

第一法則:問題を ---   2

第二法則:調査が ---  3

第三法則:2原が ----  4

第四法則:目的を ---- 5

第五法則:簡単な ---  6

第六法則:原因は ---  7

第七法則:振返れ ---  8

第八法則:確かめ ---  9

 5.基本的な事項  ----- 10

1) 問題と原因

2) 問題再発の原因

3) 仮定の危険性

4) ヒューマンエラーの原因

5) 目的実現の ----- 11

6)インタビューの課題

 

事例のページ

1.真の原因はどっち ----  1

解答例 ---- 解答ページ  1

2.ダメ方法はダメ結果 --- 2

解答例 ---- 解答ページ  2

3.ああ!勘違い事例 ---3

 

雑記のページ

1.一殺主義の原点 ----  1

2.品質とは ----------  2

3.冤罪を防ぐ  --------  3 

4.五なぜの批判 ------  4

5.検査とは ----------  5

 

 

頂いたコメント

 

1.五回のなぜ 説明: C:\Program Files (x86)\ffftp\naze-HP\index.1.gif

「なぜなぜ分析」の始まりはトヨタ自工の元副社長大野耐一が著書「トヨタ生産方式」の中で「一つの事象に対して、五回の「なぜ」をぶつけてみたことはあるだろうか。」 更に、「五回の『なぜ』を自問自答することによって、ものごとの因果関係とか、その裏にひそむ本当の原因を突きとめることができる。」と言っている様にトヨタ自工の現場で行われた問題事象の原因を追究する方法です。

「なぜなぜ分析」の原因追究イメージは下図の様になります。

深掘り5 

これが五回の『なぜ』を繰返すことであり、「なぜなぜ分析」の基本です。

問題点や原因の原因を特定する場合、問題が起きる要因は幾つも有るので、要因=原因と思ってはいけません。 何故なら、対象のものを知っていれば問題を調査しなくても要因は考えられます。 講習会でも「なぜなぜ分析」はブレーンストーミングで多くの要因を出そう」という発想から幾つもの要因を対策すると思い込んで居る方がいます。

しかし、これは人・物・金・時を無駄に使うことです。

これも問題が出た段階で原因を見つける手法ですが、「五なぜの法則」で重要視することは、机の上で要因を考えるのではなく、徹底した調査で事実原因を見つけ出すことです。

当然、その原因が存在することで、対象の事象が必ず発生するものでなければなりません。

京都大学大学院の明和政子准教授は「人間だけが人の真似をする。」と言っていますが、私達は真似をする事で、色々な経験を経て伸びて行くものです。 

私も真似しましたが、要因の多さや根本問題の大小と終着点、物と”しくみ”の対策、社内外への処理手続き等の問題で苦労しました。

その点、「五なぜの法則」は必要最小限の改善対象なので、掴んだ真の原因は誰が何と言おうと必ず対策しなけれ問題解決にならず、他の原因を幾つ対策しても解決しません。 

 

2.五なぜの目的

自動車業界では保証度把握で“QAネットワーク法”や“QAマトリックス法”を使いますが、「人間を主体とした問題の発生防止や流出防止は効果が期待出来ないレベル」としています。 即ち、ヒューマンエラーを押えるのは困難で、ものづくりで危険因子を除去しなければ保証出来ないとしているのです。

皆さんが「なぜなぜ分析」の導入する背景には次の様なものが有ると思います。

@ お客様から問題の原因把握の方法として要求された

A 問題の確実な再発防止をする

B 問題の早期対策をする

C 最も適切な方法で対策する

D 問題対策の正当性を示しお客様や上司を納得させる

これ等はいずれも確実な方法で対策が行われることが求められている筈です。

確実な対策とはその原因の発生を対策したしら2度と同じ問題が発生しない対策です。

この2度と問題が発生しない対策とは再発防止対策であり、五なぜの法則(なぜなぜ分析)の目的は、「問題の真の原因を見つけ、その対策で再発防止する」事なのです。

但し、真の原因以外にも対象のものやシステムに不具合が有れば是正する事は言うまでも有りませんが、不具合が有っても問題が発生しない事なども考慮して慎重に是正をしなければ思わぬ所で副作用が出る場合が有るので注意して下さい。(他の問題も対策は必要です)

 

3.問題発生の原因

私達の周りでは事故、災害など色々なトラブルが発生しています。 この事故などの再発防止を目的とする「失敗学」と言う学問が有ります。

2011年の東日本大震災に因る福島原発事故の問題で政府から事故調査委員長に起用された失敗学会会長の畑村洋太郎氏は「失敗の原因は無知、不注意など10項目に分類できるが、予測出来ない失敗は世の中で誰も知らなかった未知の原因だけである」と言っています。

当然「なぜなぜ分析」で掴めるものも既知の原因だけです。

ものづくりの現場では原因の掴み方が分らずに苦労している方が居ると思います。

この「五なぜの法則」を理解し実行して頂ければ必ず原因を掴む事が出来るはずです。

それは、対象のものを作れる技術を持っているのだから、、原因が分らない筈は無いと考えるからです。 (対象のものが何かを知らずに作っていないと思います)

さて、問題はどの様に発生するのでしょうか?何かの原因が有って発生する事は当然ですが、

@原因が有れば発生する

A別な要因が重ならると発生する

B別な要因が問題を拡大さる 

この様に基本的な問題発生は三通り有ります。

先程の畑村さんも自動車メーカーのクレーム隠しで事件に発展した例を挙げ、車の欠陥が見つかったにも関わらず隠し続けて役員が逮捕されるに至った事から 「失敗の原因は決して一つではなく多層に重なって生まれるから、立体的に捉えないといけない」と言っています。

クレームの原因は@ですが、クレームを隠し続けたことが役員の責任に至るBの原因です。

このHPで説明する「一殺主義」はAやBを除いて、真の原因を見付ける方法です。 

しかし、ここで言うAは主原因の支流なので、別に考えるか、主原因が無くなれば対策も必要が無いことも多いのです。 又、Bの原因が発生する背景に問題が有るので、物ではなく別の追及が方法で原因を把握します。 物に対しては物の対策、仕組みは仕組みの対策が必要と考えて、物の問題は物の原因、背景の仕組みは仕組みの原因と別に考える事にしています。 

勿論、歯止めや仕組みの改革に展開する事が必要である事を否定はしません。

 

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静岡県掛川市

 伊藤精一

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